درمانهای آرتروز زانو

پارگی عضله دو سر بازوگاید لاین های اخیر پیشنهاد به استفاده از استامینوفن به عنوان خط اول برای درمان آرتروز کرده است و سپس داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی NSAID های موضعی و خوراکی(دیکلوفناک،ملوکسیکام) در مرحله بعدی قرار دارند. توصیه های قبلی به استفاده از کپساسین موضعی و گلوکزامین سولفات و کندرواتین سولفات دیگر به کار نمیرود . وسایل ارتوتیک و کفش و تعدیل کننده های کف پا جز لیست انتخاب های درمانی است و در قدم های بعدی به کار میرود .

توان بخشی آرتروز زانو

 ورزش یکی از پایه های اصلی درمان غیر دارویی و غیر جراحی آرتروز است . یک مطالعه نشان داده ورزش به اندازه داروهای ضد درد در درمان نقش دارد ، مطالعات نشان داده ورزش حتی اگر در خانه انجام شود روی درد، عملکرد و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به آرتروز زانو نقش دارد . به دلیل اینکه اکنون آرتروز درمان قطعی ندارد اکثر مطالعات برای ارزیابی استفاده از ورزش به عنوان درمان برای کاهش علامت و بهبود ظرفیت عملکردی به کار میرود . برنامه ورزشی شامل :

• استرچینگ و کشش اندام تحتانی ۲- افزایش قدرت اندام تحتانی خصوصا کوادری سپس (عضله چهارسر ران) و توجه به عضلات همسترینگ(پشت ران) و عضلات لگن است ۳- ایروبیک با دوچرخه ثابت و تردمیل و ورزش های ایروبیک در اب ، الیپتیکال (دستگاه دوچرخه فضایی) ۴- ورزشهای تعادلی .

اگرچه ورزش های ایزوتونیک و ایزومتریک و ایزوکینتیک همگی باعث بهبود درد و ناتوانی و سرعت راه رفتن میشود ولی اختلاف نظر در اینکه کدام بر دیگری برتری دارد وجود دارد . مقدار دقیق مقاومت و تعداد دفعات ورزش برای آرتروز اندازگیری نشده اما بر اساس مطالعات اخیر نشان داده که افرادی با آرتروز زانو که از گایدلاین های برنامه ورزشی امریکن کالج برای افزایش قدرت استفاده میکنند ، قدرت بیشتری در اندام تحتانی نسبت به سایر افراد به دست اورده اند ؛ دستور العمل پیشنهادی شامل فشار خارجی بیشتر از۴۰٪ میزان ماگزیمم قدرت فرد برای ۸ تا ۱۲ بار تکرار در ۲ تا ۴ ست است .

دانستن این موضوع مهم است که ماهیت علایم التهاب زانو به صورت دوره های تشدید و تخفیف میباشد و باید بتوان میزان مقاومت  ورزش استقامتی بر اساس دوره های درد و اپیزود های التهاب مفصل ،  تنظیم کرد و تغییرداد . برای بیماران با درد شدید باید ورزش های استاتیک(بدون حرکت) مثل ایزومتریک کوادریسپس (سفت کردن عضله چهار سر ران بدون حرکت دادن ان یا فشردن زانو به زمین در حالی که پا دراز است)و ورزش های ابی شروع شود . ورزش های با زنجیره بسته مثل لانجس و وال اسلاید نسبت به ورزشهای. نجیره باز ترجیح داده میشود زیرا امکان کنترل بیشتر در حرکت زانو دارد ، به مرور باید زمان مقاومت بر اساس توان بیمار افزایش یابد و از یخ برای کنترل درد بیمار درطی تمرین ها استفاده مینماییم

دوچرخه و پیاده روی نیز برای بهبود ظرفیت ایروبیک توصیه شده است .از خم کردن شدید زانو در مواردی که مایع وجود دارد باید پرهیز شود . باید توجه ویژه به تقویت قسمت میانی عضلهچهارسر در بیمارانی که زانو ضربدری و نیمه دررفتگی  خارجی کشکک دارند به عمل اید . حفظ فعالیت برای حفظ عملکرد مهم است . ان دسته از بیمارانی که برنامه برای تعویض مفصل دارند باید تمرینات تقویتی استاتیک(بدون مرکت مفصل) و دینامیک (با حرکت مفصل)را دنبال کنند به علاوه برای کنترل قلبی عروقی قبل از عمل و توان بخشی راحتتر بعد از عمل ؛ روش های جدید تری در درمان آرتروز از جمله  ورزش تای چی استفاده میشود که نشان داده شده به اندازه فیزیوتراپی موثر است . whole body vibration(لرزش کل بدن) در تکنیک اخیر بیمار روی صفحه لرزان می ایستد و هنگامی که روشن میشود سبب تحریک عضله تاندون و بهبود عملکرد عضلانی اسکلتی میشود

تجهیزات درمانی

تحریک عصبی الکتریکال از روی پوست TENS یا همان فیزیوتراپی ساده استفاده از تحریکات الکتریکی از طریق پوست با هدف بهبود درد ، یک روش قابل استفاده در درمان آرتروز زانو است ، اگرچه یک انتخاب درمانی محبوب و پرطرفدار است ولی تحقیقات اثر بخشی کمی را برای ان قایل اند . مدالیته های درمانی دیگر از جمله تحریک الکتریکی و ماساژ ممکن است استفاده شود . همچنین ممکن است درمانگر تکنیک های تنظیم موقعیت و وضعیت را مرور کند . خصوصا در زمانی که بیمار میخوابد استفاده از بالش زیر زانو در وضعیت خوابیده به پشت که مورد علاقه اکثر بیماران است باید پرهیز شود به دلیل ایجاد فلکسیون کانترکچر و این مورد حتی اگر کم هم ایجاد شود به طور قابل ملاحظه باعث افزایش استرس به زانو حین راه رفتن میشود . کشش عضلات همسترینگ و کوادری سپس ثابت شده که سودمند میباشد ، باید توصیه شود از پوشیدن کفش های پاشینه بلند برای مدت طولانی خودداری کنند زیرا همراه با آرتروز قسمت میانی  زانو است .

تجهیزات تطابقی آرتروز زانو

مثل عصا واکر باعث کاهش نیروی وارده به لگن  و زانو میشود و درنتیجه کاهش درد و کاهش احتمال سقوط در افراد با اختلال تعادل میگردد.

بریس و کفش

اساس بریس زانو و برای آرتروز که یک قسمت  زانورا درگیر کرده ، بهبود عملکرد از طریق کاهش علایم بیماری است و تئوری ان از طریق کاهش فشار بیومکانیکال به بخش درگیر زانو  است . در بیماران با آرتروز و بدشکلی پرانتزی بودن زانو ، وج (برجستگی )کفش. یا افزایش ضخامت کفی به میزان چند میلی متر در سمت خارجی کفی باعث انتقال مرکز فشار به خارج در طول راه رفتن میشود و این تغییر از کف پا به زانو انتقال مییابد و باعث کاهش فشار به قسمت داخلی زانو میشود اگرچه این تغییر سبب کاهش پرانتزی بودن  زانو میگردد ولی مطالعات نشان داده که باعث کاهش درد در مقایسه با بیماران مبتلا به آرتروز سمت مدیال که از کفی معمولی استفاده کرده اند نشده است .

کجی پا یا نامیزان بودن کشکک باعث درد قسمت قدامی زانو میشود و قرار دادن پتلا درمحل طبیعی با استفاده از بریس و tape (نوار مخصوص)برای عقب کشیدن کشکک به داخل شیار حفره مخصوص جاگیری کشکک رو استخوان ران یا کاهش کجی و تیلت ان ، باعث کاهش درد شده است . در مطالعات  نشان داده شده که استفاده از tape یا نوار مخصوص برای قرار دادن کشکک در داخل حفره و استخوان ران بدون کجی ، باعث بهبود درد و محدوده حرکت و حس عمقی در مقایسه با افراد بدون این کار شده است . اما مشکل ان تحریک پوستی و دشواری در بستن ان است . بریس های تجاری مخصوص جاگیری کشکک نیز موجود است ولی تاثیر بخشی ان مورد مطالعه قرار نگرفته است .بلند کردن پاشینه کفش در بیماران با اختلاف طول اندام باید انجام شود تا از خم شدن جبرانی زانو حین راه رفتن در پای بلندتر جلوگیری شود .

در حضور بدشکلی های زانو ،پزشک میتواند بیومکانیک تغییر یافته را ارزیابی کند مثلا زانوپرانتزی ممکن است باعث چرخش داخلی ران و در نتیجه چرخش خارجی جبرانی استخوان. ساق شود که بیمار را میتواند مستعد افزایش ارتروز کند .همچنینین درمانگر میتواند محل کار و خانه بیمار را ارزیابی کند  و توصیه به استفاده از وسایل تطابقی مثل بلند کردن صندلی توالت  و ریچر و مشابه ان ها نماید .

پروسیجر آرتروز زانو

تزریق داخل مفصل کورتون باعث کاهش التهاب موضعی و بهبود علامت میشود ، از این رو انتخاب بیماران مشکوک به التهاب زانو پاسخ بهتری به این تزریق ها میدهند . پاسخ به طور کلی سریع ایجاد میشود ولی ممکن است برای مدت طولانی باقی نماند . مطالعات نشان داده که به دنبال تزریق داخل مفصلی کورتون  تا ۶ هفته درد کاهش پیدا کرده زیرا کورتون مستقیم تاثیر میکند و مسمومیت و عوارض سیستمیک  در تزریق داخل مفصلی کورتون حداقل است . تزریق باعث اسیب غضروف نمیشود البته در صورتی که بیش از ۳ بار در سال انجام نشود . با توجه به مدت اثر کوتاه و محدودیت در تکرار ان ، تزریق کورتون ، استفاده از ان فقط محدود به  دوره های حاد وشدید التهاب زانو میباشد. تجویز کورتون از طریق یونوفورزیز(امواج صوتی دستگاه درمانی سونوگرافی) ممکن است روش جایگزینی به جای تزریق داخل مفصلی ان باشد و در بیمارانی که نسبت به تزریق دودل هستند به کار میرود .

ویزیکوساپلیمنت با هیالورونیک اسید  یا همان ژل غضروف ساز اکنون با نام های تجاری مختلف و وزن مولکولی متفاوت موجود است . اساس استفاده از مکمل سینویال برای خواص محافظت ان در برابر مایع سینویال از جمله جدب شوک  و لغزندگی سطح غضروف مفصلی است ؛ هیالورونات طی ۳ هفته تزریق میشود ) ۲ میلی لیتر ( یا انواع با و ن مولکولی بالاتر و حجم بیشتر  با ۱ بار تزریق  میتوان اثرگذارباشد. درمان  با ژل غضروف ساز معمولا ۲تا ۳بار در سال تکرار میشود .

تحقیقات نشان داده تجویز مکمل های سینویال باعث کاهش درد میشود ، در مقایسه با تزریق کورتون اثر بخشی هیالورونیک اسید به نظر میرسد کمتر باشد ولی با دوام تر و طولانی اثر تر است در یک مطالعه درباره مقایسه تزریق ژل با کورتون  ، هیالورونیک اسید تاثیر کمتری در کاهش درد در ۴ هفته ی اول پس از تزریق داشته، از هفته ۴ ، هر دو روش اثر بخشی یکسانی داشته اند ، پس از ۸ هفته هیالورونیک اسید تاثیر بیشتری داشته است . عوارض جانبی عبارتند از: التهاب موضعی و افزایش درد در محل تزریق است.  باید به مریض گفته شود که تا ۵ هفته پس از تزریق شواهدی از بهبودی بالینی نخواهد داشت و شواهد برتری یک برند نسبت به برند دیگر وجود ندارد .

طب سوزنی که از هزارها سال پیش انجام میشده ، اکنون دوباره برای درمان آرتروز زانو از سرگرفته شده است گرچه اختلاف نظر نسبت به موثر بودن ان در درمان ارتروز زانو وجود دارد . مرکز جهانی روماتیسم توصیه به استفاده از طب سوزنی در موارد آرتروز مزمن متوسط تا شدید که عمل جراحی غیرممکن باشد کرده است .

بیولوژیک

استفاده از PRP یا پلاسمای غنی ازپلاکت در طی ۲ دهه ی اخیر برای اسیب های متعدد موسکولواسکلتال گسترش یافته و آرتروز زانو یکی از بیشترین تشخیص هایی است که از این پروسه برای درمان ان استفاده میشود . در این روش خون بیمار گرفته میشود و در دستگاه سانتریفیوژ میچرخد تا پلاکت ان از بقیه محصولات خونی جدا شود از جمله پلاسما ، مقدار کمی از پلاسمای خود فرد با این پلاکت تغلیظ شده ترکیب میشود و سپس به داخل مفصل یا تاندون اسیب دیده تزریق میشود ، پلاکت حاوی فاکتور رشد و سیتوکین است که گمان میشود پروسه ترمیم با سرعت بیشتری انجام میشود و بازسازی بافت از راه های مختلفی افزایش میاید ، از جمله تحریک سلول  ، افزایش عروق. در یک مطالعه جدید ، تزریق PRP  و ژل غضروف سازدر درمان آرتروز زانو ،نتایج مشابهی پس از ۶ ماه از زمان تزریق داشته اند اما PRPنقش بیشتری در کاهش درد و بهبود عملکرد پس از ۱ سال از زمان تزریق داشته است ، اگرچه یافته های اخیر امید بخش بوده است اما نیاز به مطالعات بیشتری برای تایید اثر بخشی این پروسیجر میباشد. تزریق PRP  در موارد خفیف تا متوسط آرتروز زانو موثر است و زمانی که تمام روشهای غیرجراحی دیگر برای درمان آرتروز زانو غیر موثر بوده یا زمانی که عمل جراحی برای بیمار امکان پذیر نیست، PRPانجام میشود .

اگرچه تعویض کامل مفصل به عنوان درمان اصلی آرتروز  شدید  که بخش های مختلف زانو را درگیر کرده،میباشد ولی ارتروپلاستی ممکن است به غشا سطح مفصلی اسیب برساند بنابراین باعث اسیب به قسمت های غیر درگیر غضروف میشود . خراشیدگی بیش از اندازه ارتروسکوپی گاهی همراه با درد مداوم بوده است . احتمال عفونت و لخته خون  و احتمال اندک اما واقعی مرگ و میر حین عمل ، انتخاب جراحی را به گزینه اخر محدود کرده است

سخن پایانی